“帮帮我妹妹吧，为了看病，她把房子卖了，卖了98万3000块钱……我们也是土家族，将来会以土家族的方式感谢您！”
这是一个患者的姐姐在门诊对我说的话。患者本人，说话很少、很慢，很多时候都是以淡然的，确切地说是惨然的一笑，作为回答。
小曼是一名工人，40岁，来自鄂西的一个小县城，与我的老家相距不足100公里。当小曼拖着沉重的脚步，在姐姐的搀扶下走进诊室的时候，我就知道，这次可能又遇上“硬茬”了。
然而小曼的病史听起来非常简单。7年之前，她因为子宫肌瘤做了手术，后来肌瘤复发了，瘤子慢慢的变大，最近三个月长得很快。
子宫肌瘤是发生在女性子宫上的良性肿瘤，子宫肌瘤剔除术后复发是再常见不过的事儿，尤其是3个以上的多发性子宫肌瘤，复发几率在60%以上。
然而，当小曼撩起衣服，露出她那被瘤子撑得像即将分娩的孕妇肚子时，我还是倒吸了一口凉气——这里面得有多少瘤子，才会把肚子撑成这个样子！
而且，小曼的肚子并不像正常孕妇那样球形膨隆，而是肚脐两侧增宽的“蛙状腹”，表明小曼的腹腔内有腹水。这不是好兆头！
当小曼的CT片子一张一张被贴在阅片灯箱上之后，我沉默了。报告上写道：盆腹腔巨大融合性分叶状包块，下端达盆底，上端达剑突，肠管表面及肠系膜间多发低回声结节，无法计数……
小曼看过当地多家医院，还去了省城的大医院，但都被告知已经没办法手术，他们让小曼到北京的协和医院看看还有没有办法。
自豪的同时，我心底涌起一丝苦笑。这是大家对北京协和医院的认可，院领导也“敲打”我们，既然患者把协和当作生命相托的最后一站，我们要不负重托。具体到小曼身上，就转化为：我没理由推她到另外的地方看看了。
没等我把这丝苦笑咽下去，小曼的姐姐接着说，他们看到过我切除过一颗18斤肿瘤的报道。
我心中更加苦涩，在那期央视《面对面》节目中，我请求编导不要把我塑造成高大上的形象，而是想让他们表现一个普通医生在面对不可预知的手术结局时的担心、纠结、紧张、求助的真实历程。
作为权威媒体，他们做到了。那期节目受到了公众的好评，这相对容易，好莱坞大结局的医患故事，符合公众胃口。
难得的是，节目也受到了同行的认可。要知道，有一些时候好评如潮的医疗报道，会让故事的主角在业内羞于见人。
即便如此，小曼还是从节目中看到了积极的信息，这点我倒是能够理解。我自己在一年多之前突然遭遇感应神经性耳鸣，在希望、失望、绝望的交替挣扎中，体会到了对于病人而言，任何一条信息，都可能是救命稻草。
但是，手术怎么做？虽然以前病理报告是子宫肌瘤，但根据瘤子现在的生长方式，性质可能已变了。
肿瘤与肠管和血管之间的关系如何？肠管会不会像乱麻一样包裹在肿瘤上？还有，切除这么多肿瘤，小曼得付出多大代价？肠管、膀胱、输尿管、血管会不会损伤？术中会出多少血，数千还是上万毫升？会在重症监护室（ICU）住多久？
坦白地说，我对卖房子、卖家产、卖农村流转土地后看病的患者，有着本能的担忧。因为，与倾家荡产行为相伴的，是患者和家属对治疗结局的过高期望。一旦结果是“人财两空”，就可能引发强烈的失望情绪，甚至不理智的行为。
在我犹豫的时候，小曼再次用一个淡然的浅笑作为回答。我能读出这淡然一笑背后的心酸和无奈，更读出了小曼的决绝和坦然。我毫不怀疑自己的直觉，从医多年，一个人良善与否，几句简单交谈之后，我是能够判断的。
于是，我决定像6年前和小昭一样，和小曼一起，再博一把！我准备提请妇科肿瘤专业组讨论，如果讨论认为有必要手术，再提请全院会诊，共同制定治疗方案。
接下来的周三上午，妇科肿瘤专业组的讨论如期进行。在小曼之前讨论的两个病例，讨论认为患者年龄大，肿瘤多次复发，对化疗耐药，再次手术患者获益不大。
幸运的是，讨论一致认为，小曼与前两个患者不同，还很年轻，肿瘤生长虽然广泛，但也有一定的可能还是良性，如果不手术，小曼的生命就到尽头了。
接下来，就是全院会诊。这项在协和实施了100多年的惯常制度，现在被称为多学科诊疗模式（Multi disciplinary team，MDT）。
MDT是由某一科室发起，多个科室专家组成的工作组，针对某一疾病，通过集体会诊形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科或多学科联合执行该治疗方案。
MDT并不能够确保治疗结局百分之百圆满，但它会将这种可能性提高到极致，同时将诊疗行为的风险降到最低。
在围绕小曼的MDT中，来自兄弟科室泌尿外科、基本外科、血管外科和平台科室麻醉科、手术室、输血科、放射科、重症监护室（ICU）的专家，一起分析讨论了小曼的病情。
讨论结论归纳为四点：第一，患者病情复杂，手术是唯一可取之策；第二，手术需要多学科协作，以妇科为主；第三，手术风险大，不可预知的因素多；最后，如果手术，各科室会全力配合。
那天，我第一次与小曼和她姐姐正式谈话，我借用老师郎景和院士的名言，对她们郑重承诺：“咱们不可以保证治好每一个病人，但我们保证好好地治疗每一个病人。”
小曼的手术复杂，一整天都未必能做下来。如果安排了她的手术，那个手术间当天就不可能再供其他病人使用了，这对于手术资源极其匮乏的我而言，是一个客观的困难。
幸运的是，前不久医院设立了特殊或疑难重症专用手术间。如果患者的病情符合规定标准，就能够最终靠特别流程申请使用。
准备工作有条不紊地进行，但还是出现了小的波折。鉴于小曼的肿瘤与雌激素关系紧密，有教授建议先用药物将瘤子缩小，或者减少腹水之后再做手术。
药物叫释放激素激动剂，每28天注射一针，用药之后患者的卵巢功能会受到抑制，一些与雌激素相关的疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症等，会在用药后缓解。
我和小曼的姐姐讨论了用药问题，她说小曼以前用过这种药物，但效果不明显。她说小曼最近一段时间腹胀严重，晚上只能坐着迷糊一会儿。她们在当地医院放过腹水，但很快又长起来。
小曼的姐姐直言不讳地告诉了她的担心：如果回去用三个月药，小曼可能就没机会再来北京了。
小曼姐姐的担心是有道理的。小曼的血氧饱和度曾低到60%，随时有可能呼吸心跳骤停。
周二，小曼到放射科做了血管造影。这一操作的目的是了解肿瘤的血供情况，如果能找到给肿瘤供血的主要血管，就可以在其中放入海绵等特殊物质，堵住血管，也就是栓塞，以减少术中出血。
遗憾的是，小曼的肿瘤很特殊，血供大多来源于周围的肠管，没有主要供血血管，无法栓塞。尽管如此，考虑到手术中要切除子宫和双侧卵巢，我们请放射科医生对供应子宫的血管进行了栓塞。栓塞之后小曼出现腹痛，但她说能忍受。
除了身体上的准备之外，还有一项重要的工作要做，那就是患者和家属思想上的准备，也就是术前谈话，现在称为病人知情同意。
在这项谈话中，医生会向患者详细告知拟行手术的必要性和风险、替代治疗方案等。在一般的手术中，多是由主治医生谈。小曼的病情特殊，需要我亲自谈，而且整一个完整的过程有两名律师见证。
第一，经过如此多的术前准备和如此正式的谈话，说明小曼的病情很重，我们很重视，会竭尽全力。第二，谈话只是知情同意的必要程序，不是免责声明。
如果治疗结果不如所愿，我支持你们走法律程序，但有两个词请别出现在起诉书中：一个是草菅人命，另一个是不负责任。可以起诉我技术不到位，或者医术不高。
小曼和家属显然被我的严肃或者悲壮感染了。为了缓和气氛，我最后说：“虽然手术风险的确很高，但是我这人运气不错，相信小曼运气也不错，一起努力！”
一切准备就绪之后，我离开医院回到家里。拿出手术解剖图谱复习了一遍腹腔内脏器和血管的解剖后，很早就睡觉了。与6年前给小昭手术之前我前半夜失眠不同，这一次，我很快就入睡了。
是的，这一次我很坦然。我已经做了所有我该做的准备，我甚至都没有像上次那样想象术中出现的意外场景。也许随年纪的增长，我更有些相信，谋事在人，成事在天，尽力而为！
这一次，我甚至没有向我的导师郎景和院士求助，因为老先生出差去了。但我还是向前辈吴鸣教授做了汇报，他说若需要，随时上台。我还向妇科肿瘤中心主任向阳教授汇报了情况，他说他在手术室，有事可以叫他。
实际上，我还给年资比我低，但手术技术很好的钟森大夫打了招呼，如果我和主治医生配合不顺手，得请他上台。他慨然应允。
我毫无杂念地进入手术室。我拍了拍小曼的肩膀，告诉她不用紧张，我们的麻醉团队和手术团队都很强大，做好了一切准备。
这并非客套话。负责麻醉的张砡大夫和裴丽坚主任及高海燕护士长的确做好了各项准备，他们专门讨论过小曼的病情，制定了应急预案。
然而，还是出现了麻烦。手术前一天，按照主管病房的李雷教授的建议，主管医生给小曼放了4000ml腹水，缓解了呼吸困难，让她平卧睡了一晚上，同时也减少了手术中快速放腹水引发循环不稳的风险。
但是，可能由于紧张等因素，小曼进入手术室后，竟然不能在手术台上平躺。不仅她感觉呼吸困难，而且客观指标——血氧饱和度也迅速下降。
所幸，张砡医生很有经验，给小曼背后垫上大棉垫，在半坐位下进行了麻醉诱导，成功完成了气管插管。
为了应对大血管损伤抢救的需要，小曼接受了颈内静脉穿刺置管。颈内静脉比手臂上的血管粗很多，离心脏近，一旦需要快速输血输液，就能发挥很大作用。
另外，由于小曼的肿瘤体量太大，术中搬动或切除大块肿瘤后，血容量会骤然变化，小曼还接受了桡动脉穿刺置管，通过它监测动脉压，维持循环稳定。
此外，小曼还接受了“特殊的”自体输血。麻醉成功后，在严密监测患者的生命体征的情况下，从静脉中放出了800ml血，并输入等量液体。如此一来，手术操作中出的血就是稀释的血，等肿瘤切除完毕，不再有活跃出血后，再将抽出来的血液回输。
常规的自体输血是患者在术前一周或数周将血液留出，手术中使用，但对小曼而言，时间上来不及。至于在手术中将操作所引起的出血收集起来过滤后的“Cell-Saver”自体输血，不能用在小曼身上，因为如果肿瘤是恶性，就会造成血行播散。
我的第一助手是计鸣良大夫。当天是他轮转到我们病房的第一天，我们之前没有同台做过手术，这也是我和钟森大夫打招呼，请他备着上台的原因。
然而手术开始后，仅仅几个动作的配合，我就知道计大夫没问题，不仅能指到哪里打到哪里，而且能主动配合与提醒。于是，作为“B角”的钟森大夫，就忙自己的事情去了。
切到腹膜进入腹腔之前，我们用一根粗的穿刺针穿透腹膜，缓慢吸出腹水，以免快速大量抽走腹水引起腹腔压力变化，导致回心血量骤然减少，从而威胁循环稳定。
小曼前一天已经放了腹水，但她的腹水形成很快，术中前后又放了3800ml腹水。
随后，我们切开腹膜进入腹腔，谜底随即揭开，令在场的所有人都惊呆了。非常抱歉我不能展示图片，因为它会引起公众不适，让我用文字来描述吧：
“腹腔内布满了大小不等、形状各异的肿瘤团块，恰如古罗马战士身上的盔甲，又似法国南部地中海城市尼斯那没有沙子只有鹅卵石的海滩，还像一面用不规则的石块砌出来的厚墙......
“原本应该是小肠和大肠充填的腹腔内，竟然见不到一小段肠管，它们都被肿瘤挤压到下面去了。
除了面目狰狞的肿瘤之外，腹腔内唯一可见的正常器官是胃的下部（胃大弯）。与胃相连的大网膜上，是一根根怒张的血管，直径是正常大网膜血管的3倍以上。血管的两边，缀满了大大小小、如葡萄、如蚕豆、如黄豆的肿瘤结节。
“手术中必须要切除的器官——子宫和双侧输卵管卵巢，完全不可见，它们被肿瘤和前两次手术后形成的粘连，死死地封闭在盆腔深处。肿瘤与肠管及血管的关系，不得而知。”
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